Эндометриоз

31 марта 2021 г.

Ключевые факты

• Эндометриоз — заболевание, при котором ткань, аналогичная находящейся во внутреннем слое матки, разрастается за пределами матки, вызывая боли и/или бесплодие (1).
• Эндометриозом страдают около 10% (190 миллионов) женщин и девушек репродуктивного возраста во всем мире (2).
• Это хроническое заболевание, сопровождающееся сильной, не позволяющей заниматься обычной деятельностью болью во время менструации, полового акта, дефекации и/или мочеиспускания, хронической болью в области таза, вздутием живота, тошнотой, утомляемостью, иногда депрессией, беспокойством и бесплодием.
• Разнообразные и многочисленные симптомы эндометриоза сопряжены с тем, что медицинским работникам нелегко его диагностировать, и многие пациентки, страдающие им, недостаточно осведомлены об этом заболевании. В связи с этим с момента возникновения симптомов до постановки диагноза может пройти длительный промежуток времени (3).
• В настоящее время не существует известного способа избавления от эндометриоза, а лечение, как правило, направлено на контролирование симптомов (4).
• Доступ к ранней диагностике и эффективному лечению эндометриоза важен, однако во многих случаях он ограничен, в том числе в странах с низким и средним уровнем дохода.
• Существует необходимость в проведении дополнительных исследований и повышении осведомленности во всем мире, чтобы обеспечивать эффективную профилактику, раннюю диагностику и более эффективное лечение этого заболевания (2,5).

Введение и определение
Эндометриоз – заболевание, характеризующееся наличием ткани, напоминающей эндометрий (внутренний слой матки), за пределами матки (1). Она вызывает хроническую воспалительную реакцию, что может привести к образованию рубцовой ткани (спаек, фиброза) в области таза и других областях тела. Описано несколько типов поражений (1,6):

• поверхностный эндометриоз, обнаруживаемый, как правило, на брюшине малого таза;
• эндометриоидные кисты яичников (эндометриома), обнаруживаемые в яичниках;
• глубокий эндометриоз, обнаруживаемый в ректовагинальной перегородке, мочевом пузыре и кишечнике;
• в редких случаях эндометриоз обнаруживается за пределами таза.

Симптомы, связанные с эндометриозом, различаются и сочетаются различным образом, в их числе:

• болезненные менструации;
• хроническая боль в области таза;
• боль во время и/или после полового акта;
• боль во время опорожнения кишечника;
• болезненное мочеиспускание;
• утомление;
• депрессия или беспокойство;
• вздутие живота и тошнота.

Эндометриоз может вызывать не только вышеперечисленные симптомы, но и бесплодие. Бесплодие возникает из-за вероятного воздействия эндометриоза на полость таза, яичники, маточные трубы или матку. Корреляция между степенью эндометриозного поражения и тяжестью или продолжительностью симптомов незначительна: у некоторых пациенток с достаточно обширными поражениями симптомы легкие, а у других с несущественным количеством поражений симптомы переносятся тяжело. Симптомы часто облегчаются после наступления менопаузы, однако в некоторых случаях болезненные проявления могут сохраняться. Хроническая боль может быть вызвана тем, что болевые центры в головном мозге со временем становятся гиперчувствительными (центральная сенсибилизация), и возникать в любой момент на протяжении всей жизни при эндометриозе, в случаях, если лечение применялось, применялось недостаточно или не применялось вообще. Боли могут сохраняться даже тогда, когда сами эндометриозные поражения больше не выявляются. В отдельных случаях эндометриоз может протекать и бессимптомно.

В чем заключается причина эндометриоза?
Эндометриоз – сложное заболевание, поражающее некоторых женщин во всем мире с начала их первой менструации (менархе) до менопаузы включительно, независимо от этнического происхождения или социального статуса. Считается, что происхождение эндометриоза многофакторное – это означает, что его развитию способствует множество различных факторов. Существует несколько гипотез о происхождении эндометриоза. В настоящее время считается, что эндометриоз возникает по следующим причинам:

• Ретроградная менструация, при которой менструальная кровь, содержащая клетки эндометрия, течет по фаллопиевым трубам обратно, в полость таза, тогда как при обычной менструации кровь вытекает из тела матки через шейку матки и влагалище. Ретроградная менструация может привести к тому, что клетки, подобные клеткам эндометрия, оказываются за пределами матки, где они могут имплантироваться и расти.
• Клеточная метаплазия, при которой клетки переходят из одной формы в другую. Клетки за пределами матки превращаются в клетки, подобные клеткам эндометрия, и начинают расти.
• Заболевание вызывают стволовые клетки, которые затем распространяются по организму через кровеносные и лимфатические сосуды.

Способствовать росту или сохранению эктопической ткани эндометрия могут и другие факторы. Так, известно, что эндометриоз зависит от эстрогена, способствующего воспалению, разрастанию и болям, связанным с заболеванием. Тем не менее, связь эстрогена с эндометриозом сложна, поскольку отсутствие нарушений, касающихся эстрогена, не всегда исключает наличие эндометриоза. Считается, что ряд других факторов способствует развитию, росту и сохранению эндометриозных поражений. В их числе – измененный или ослабленный иммунитет, локализованные комплексные гормональные воздействия, генетика и, вероятно, загрязнители окружающей среды (2,7).

Медицинские, социальные и экономические преимущества борьбы с эндометриозом
Эндометриоз влечет за собой серьезные социальные, медицинские и экономические последствия. Он может снижать качество жизни пациенток из-за сильной боли, утомления, депрессии, беспокойства и бесплодия. Некоторые пациентки, страдающие эндометриозом, испытывают в связи с ним изнуряющую боль, мешающую им ходить на работу или посещать учебные занятия (8,9). В этих случаях борьба с эндометриозом может сократить количество пропущенных учебных занятий или повысить работоспособность индивида. Болезненные ощущения при сексе из-за эндометриоза могут привести к прерыванию или избеганию полового акта и сказываться на сексуальном здоровье страдающих им лиц и/или их партнеров (9). Борьба с эндометриозом расширит возможности страдающих им пациенток, поддерживая их права человека на высочайший уровень сексуального и репродуктивного здоровья, качества жизни и общего благополучия.

Предотвращение
В настоящее время не существует известного способа профилактики эндометриоза. Повышенная осведомленность с последующей диагностикой на ранней стадии и лечением может замедлить или приостановить естественное прогрессирование заболевания и уменьшить долгосрочные последствия его симптомов, включая возможный риск сенсибилизации центральной нервной системы к боли. Однако в настоящее время способа, позволяющего раз и навсегда избавиться от этого заболевания, не разработано.

Диагностика
Тщательный анамнез менструальных симптомов и хронической боли в области таза служит основанием для подозрения на эндометриоз. Несмотря на то, что ряд способов и тестов для скрининга предложен и протестирован, в настоящее время ни один из них не обеспечивает точного выявления или прогнозирования того, у каких лиц или групп населения с наибольшей вероятностью проявится это заболевание. Раннее подозрение на эндометриоз служит ключевым фактором для диагностики на ранней стадии, поскольку эндометриоз часто может проявляться симптомами, совпадающими с проявлениями других заболеваний, из-за чего диагностировать его удается не сразу. Помимо истории болезни, может потребоваться направление из медицинских учреждений первичного звена в центры вторичного звена, где проводятся дополнительные исследования. Например, эндометриома яичника, спайки и глубокие узловые формы заболевания часто выявляются лишь с помощью ультразвукового исследования или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Гистологическая проверка, проводящаяся обычно после хирургической/лапароскопической визуализации, может оказаться полезной для подтверждения диагноза, особенно при наиболее распространенных поверхностных поражениях (1,2). Необходимость гистологического/лапароскопического подтверждения не должна препятствовать началу лечения как такового.

Лечение
Лечение может заключаться в приеме медикаментов и/или хирургическом вмешательстве в зависимости от симптомов, поражений, желаемого результата и выбора пациентки (4). Обычными методами лечения являются противозачаточные стероидные, нестероидные противовоспалительные препараты и анальгетики (обезболивающие). Все их необходимо прописывать с осторожностью, и их прием должен контролироваться, чтобы избежать возможных проблемных побочных эффектов. Медикаментозное лечение эндометриоза направлено либо на снижение уровня эстрогена, либо на повышение уровня прогестерона, что позволяет изменить гормональную среду, способствующую эндометриозу. К числу таких медикаментозных методов относятся комбинированные оральные противозачаточные таблетки, прогестины и аналоги ГнВГ. Однако ни один из этих методов лечения не устраняет заболевание окончательно, они могут вызывать побочные эффекты, а симптомы, связанные с эндометриозом, могут иногда, хоть и  не во всех случаях, снова проявляться после прекращения терапии. Выбор метода лечения зависит от индивидуальной эффективности, побочных эффектов, долгосрочной безопасности, стоимости и доступности. Большинство современных гормональных препаратов не подходит страдающим эндометриозом пациенткам, планирующим беременность, поскольку влияют на овуляцию.

Эндометриозные поражения, спайки и рубцовую ткань можно удалять хирургически. Однако то, удастся ли в результате уменьшить болевые симптомы и повысить вероятность наступления беременности, часто зависит от степени тяжести заболевания. Кроме того, поражения могут рецидивировать даже после успешного удаления, а аномалии мышц тазового дна способны вызывать хронические боли в области таза. При вторичных изменениях в полости таза, в том числе тазового дна, и центральной сенсибилизации некоторым пациенткам удается помочь благодаря физиотерапии и дополнительным методам лечения. Варианты лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, включают лапароскопическое хирургическое удаление эндометриоза, стимуляцию яичников с внутриматочной инсеминацией (ВМИ) и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), однако показатели успешности варьируются (4). При эндометриозе могут возникать и другие сопутствующие заболевания, требующие диагностики и лечения. Междисциплинарное лечение, направленное на устранение или облегчение различных симптомов и поддержание общего состояния здоровья, является наиболее эффективным, оно должно включать обращение к различным специалистам, таким как специалисты, занимающиеся проблемами боли, физиотерапевты, работающие с областью таза, специалисты по дополнительной и альтернативной медицине, терапевты и психологи, а не только к гинекологам (2,10).

Весь документ читайте тут